Оксфордский справочник клинициста

Использование кресел-каталок [2]. Разработаны кресла-каталки для использования внутри дома и вне дома. Важно уточнить — больной может сам приводить в движение кресло-каталку или только с помощью технических приспособлений, или же ему требуется посторонняя помощь? Необходимо решить вопрос — какие необходимы ограничители, чтобы ребенок не выпал из кресла-каталки? Если кресло-каталка может складываться, то надо решить вопрос, насколько она должна быть мала, чтобы поместиться в семейной легковой автомашине? Важно выяснить, не убираются ли боковые стенки кресла- каталки, чтобы из нее можно было бы сделать кроватку? Может ли ребенок пользоваться тормозами? Хорошо ли подогнана по высоте ступенька для стоп? По всем этим вопросам целесообразно проконсультироваться с физиотерапевтом (методистом по лечебной физкультуре и трудовой терапии).

Различные механические приспособления для передвижения больного. Некоторые из них позволяют больному стоять и ходить. Для больных с полным параличом ног нужны подобные приспособления с учетом длины всей вытянутой ноги. Верхняя часть приспособления должна быть сконструирована таким образом, чтобы тело больного своим давлением не травмировало опирающиеся на «приспособление» части тела. Замок для колен должен удерживать пациента в положении стоя. Внутренняя спиральная пружина должна препятствовать провисанию стоп.

1. 123 Golden Lane, London, Tel. 071 253 9433.

2. Disabled Living Foundation, 346 Kensington High St. London W14, Tel.

071 602 2491.

Вопросы поведения ребенка

Только вступая в «сражения», которые вы хорошо спланировали, вы можете выиграть бой. Если же «сражение» выиграл ребенок, будьте деликатны (например, всегда будьте готовы к вознаграждению, а не к наказанию).

Боязнь «ночного горшка». Причина — нерегулярное опорожнение кишечника, в результате чего дефекация становится болезненной (из-за образования плотного кала и значительного его количества). Во избежание запоров в диету следует вводить пищу, богатую растительными волокнами, и обильное питье. Ребенок может бояться горшка из-за наличия трещин в заднем проходе или других экскориаций в этой области — попробуйте пользоваться защитным кремом. Причина может крыться и в органической патологии — анальный стеноз, болезнь Гиршпрунга. Как помочь в этой ситуации? На время спрячьте горшок. Если каловые массы пальпируются через переднюю брюшную стенку, примените средства, размягчающие стул [например, докузат (Docusate)] [I]. Избегайте пользоваться очистительными клизмами — они надолго пугают ребенка.

Энкопрез (непроизвольное отделение кала). Это выделение кала в неположенном месте. Энкопрез может оказаться очень трудной проблемой для семьи, а ребенок это может использовать в качестве «оружия» для достижения своих целей. Помещение ребенка в палату для индивидуализированной поведенческой терапии способствует и более углубленному и объективному анализу родителями создавшейся ситуации.

Энурез. Непроизвольное ночное мочеиспускание в постели случается довольно часто (у 15 % детей в возрасте до 5 лет, а у 1 % детей эта проблема остается до 15-летнего возраста) [2]. Оно связано с замедленным развитием мочепузырного контроля за мочеиспусканием, однако исследования на сахарный диабет, инфекцию мочевых путей и урогенитальную патологию (внутривенная урография, цис- тография в момент мочеиспускания) могут неожиданно открыть причину так называемого энуреза.

Лечение. Иногда может помочь просто ограничение питья на ночь. Надо также проследить, чтобы после последнего приема жидкости до укладывания в постель прошло бы достаточно времени. Помогает и система наград за «сухую постельку», что может быть документировано на специальной надкроватной карточке ребенка. Могут быть использованы специальные будильники, приводимые в действие появлением мочи в кровати. Это дает положительный эффект в 65 % случаев спустя уже 3 нед [2], однако довольно большой процент рецидивов (30 %) можно уменьшить продолжением «обучения», даже если утром постель ребенка осталась сухой. Такие будильники можно взять на прокат в «Community Health» или в «Child Guidanse Services». Если вышеназванные меры оказываются неэффективными, можно назначить вилоксазин (Viloxazine) по 100 мг в сутки внутрь или имипрамин по 50 мг в сутки внутрь (последний препарат более токсичный). Антидиуретический препарат — десмопрессин эффективен лишь в течение короткого времени, поэтому его применяют с целью продемонстрировать ребенку, что он вполне может просыпаться утром в сухой постели или чтобы обеспечить ему неомраченные праздничные дни [3]. Доза препарата: 20—40 мкг (2—4 вдыхания через нос в виде спрея на ночь). Противопоказание: муковисци-доз.

Проблемы, связанные с кормлением ребенка. Отказ от пищи и причуды во время еды довольно часто встречаются у детей. Для того чтобы это не стало причиной недостаточного питания ребенка, родители не должны «давить» на него; им следует научиться сдерживать свою гиперреактивность и стараться все-таки давать пищу ребенку небольшими порциями, делая ее привлекательной.

Переедание. Воспитание ребенка в духе наслаждения от еды, неадекватное к этому отношение матери (постоянное пичканье ребенка) создают предпосылку для формирования привычки переедать в течение всей жизни. Применение специальных диет может быть неэффективным, пока ребенок не будет помещен по этому поводу в стационар.

Словом «пика» (pica) обозначают привычку употреблять в пищу несъедобные вещества. При этом нередко имеют место и другие нарушения в поведении ребенка или же коэффициент интеллекта бывает достаточно низким.

Гиперактивность ребенка. Это такой уровень активности ребенка, от которого родители уже не чувствуют себя счастливыми. В таких случаях родители жалуются: ребенок просто не может посидеть на месте, он все время куда-то стремится, как будто внутри у него заведен «моторчик». Если же к этому прибавляются крайняя невнимательность, невозможность сконцентрировать внимание во время занятий в школе, импульсивность, то обычно употребляют термины «состояние дефицита внимательности» или «минимальная мозговая дисфункция», конечно, если в основе этого не лежит психоз или аффективное расстройство.

Лечение. Прежде всего нужно все объяснить родителям (можно предложить соответствующий буклет) [4]. Все это может увеличить толерантность родителей к особенностям поведения ребенка. Рекомендация гипоаллергогенной диеты (например, не содержащей тартра-зина) таит в себе некоторые противоречия [5] и может явиться причиной навязчивой идеи у родителей. Имеются некоторые факты в пользу того, что гиперактивность может зависеть от избытка свинца. В этом плане родителям таких детей можно рекомендовать использовать в семейном легковом автомобиле бензин с малым содержанием свинца. Наконец, в крайнем случае могут быть применены нейростимуляторы (не депрессанты) — метилфенидат (Methylpheni-date) считается наиболее надежным препаратом [6], однако его необходимо принимать под контролем врача, а приобрести можно

Вопросы поведения ребенка

только по именному рецепту. Препарат принимают в дозе 0,08—

0,25 мг/кг через каждые 8 ч внутрь. Побочные эффекты: сокращение часов сна, замедление роста. Поэтому в таких случаях надо следить за динамикой роста, артериальным давлением, пульсом. Другие препараты: пемолин (Pemoline), 0,5—2 мг/кг в сутки внутрь (эффект проявляется в течение 6 нед), галоперидол — 0,01—0,04 мг/кг каждые 12 ч внутрь, имнпрамин — 0,2—0,5 мг/кг каждые 8 ч.

Школофобия. Распространению этого явления могут способствовать следующие факторы: равное число в классе мальчиков н девочек, эмоциональная сверхопека над ребенком дома, классовая элитарность в школе, очень трудная школьная программа.

Лечение: необходимо поддерживать контакт с классным руководителем, родителями н детским психологом. Целью должно быть быстрое возвращение ребенка в школу (например, ребенок ходит туда в сопровождении того или иного представителя департамента образования).

1. С. Ciayden, 1986, Update, 32, 127.

2. Drug, Ther. Bui., 1986, 24, 6.

3. S. Meadow, 1989, BMJ, i, 1596.