Оксфордский справочник клинициста

4. E. Taylor, 1985. The Hyperactive Child, a. Parent’s Guide.

5. M. Dunitz Lancet, 1986, i, 73.

6. E. Taylor, 1987, Prescrib. J., 27, 12.

Педиатрия

Оксфордский справочник для клиницистов

В эти понятия включаются следующие.

• Пропаганда грудного вскармливания ребенка (с. 230).

• Тщательное наблюдение за развитием ребенка.

• Иммунизация.

• Наблюдение за ростом ребенка (с. 238).

• Гигиеническое просвещение родителей ребенка и избавление их от излишних страхов, связанных с теми и иными событиями в его жизни.

Мониторинг развития ребенка. Через какие промежутки времени надо профилактически осматривать врачу ребенка, точно не установлено.

Конечно, наиболее целесообразно обследовать ребенка в неонатальном периоде (с. І76), а затем в возрасте 6—9 мес, чтобы оценить состояние тазобедренных суставов, проверить, опустились ли яички, исследовать сердечно-сосудистую систему. Следующий осмотр следует произвести в период от 18 до 24 мес — желательно побеседовать с родителями ребенка о бдительности в отношении различных несчастных случаев. Следует ответить на вопросы, как успешно ребенок научился ходить, говорить, каковы его социальные навыки. Если по обстоятельствам условий жизни семьи можно ожидать наличие у ребенка железо дефицитного состояния, необходимо определить содержание гемоглобина. При осмотре в возрасте 4 лет уточняют, произошло ли опущение яичек и каково состояние сердечнососудистой системы.

При каждом визите в семью ребенка пропагандируйте пребывание ребенка на свежем воздухе; спрашивайте (и тестируйте) о состоянии зрения, слуха, нет ли у ребенка косоглазия. Заведите на ребенка график роста и массы тела, сверьтесь с тестами по развитию ребенка (с. 384). Основные параметры развития ребенка см. ниже. Имейте в виду, что индивидуальные различия в темпах развития детей очень велики.

> Не придавайте слишком большого значения одному какому-нибудь формальному тесту!

Основные параметры развития ребенка

В I мес: поднимает головку, когда лежит на спине, реагирует на звук колокольчика, на появление человеческого лица перед ним,

К 2 мес: в положении на спине поднимает головку на 45 °, гулит, улыбается.

К 4 мес: в положении на спине для приподнимания опирается на ручки, в положении сидя устойчиво держит головку, тянется ручонками вперед, в постельке перекатывается с боку на бок, спонтанно улыбается.

К 6 мес: пытается опираться на ножки, когда его усаживают в кроватке, при этом отставания в движении головы не отмечается, игрушку, зажатую в кулачке, не отдает.

К I году: уже стоит, ходит, придерживаясь за стол, стучит хубика-ми, ударяя их друг о друга, захватывает ладошкой предмет, может сказать «Мама» или «Папа». Играет — «делает пирожки из глины».

К 18 мес: ходит, несколько отклоняясь назад, «пишет», из двух кубиков строит башню, говорит 2—4 слова. Отметьте — очень резкое возбуждение с бросанием вещей на пол в этом возрасте не может считаться нормальным.

К 2 годам: ударяет мячик ногой, сам может раздеться перед сном, может играть в мяч.

К 3 годам: прыгает, может стоять на одной ножке, может копировать какое-либо действие, может построить башню уже из восьми кубиков, знает свои имя и фамилию, но при одевании требует помощи.

К 4 годам: может стоять на одной ноге в течение 4 с и более, может отличить длинную черту от короткой.

Иммунизация. Предложите родителям график иммунизации, помещенный ниже. Обратите внимание на следующие моменты: MMR-вакцина (против кори, краснухи и эпидемического паротита). Детям от 18 мес до 5 лет, которые ранее не были вакцинированы (или если они и были вакцинированы, но лишь вакциной против кори), перед школой проводится прививка MMR с усилителем («бустером») (дифтерия — столбняк — полиомиелит), но в разные места. Верхнего лимита возраста для этой прививки не существует.

Побочные эффекты: лихорадка и высыпания на коже в период с 5-го по 10-й день, сохраняющиеся в течение I—2 дней (поэтому родителям следует дать совет, что необходимо принять ребенку при повышении температуры тела); иногда наблюдают неинфекционное припухание околоушных желез (примерно с 3-й недели).

Противопоказания: лихорадочное состояние (посоветуйте родителям воздержаться от прививки в течение месяца), беременность, введение «живой» вакцины в предшествующие 3 нед, синдромы первичного иммунодефицита (сюда не относятся инфекционный гепатит или СПИД, лечение стероидами в дозе, эквивалентной дозе предни-золона > 2 мг/кг в день в течение более I нед в последние 3 мес), лейкоз, лимфома, недавняя лучевая терапия, анафилаксия, вызванная употреблением яиц, прием больным неомицина или канамици-на (консерванты вакцины).

Неанафилактоидная аллергия не является противопоказанием, как и указание в анамнезе на эпилептические припадки или судорожные состояния, связанные с повышением температуры.

> Используйте штамм Jeryl—Lyhn, а не Urabe 9Аш вакцины MMR (поскольку высок риск развития энцефалита).

Осложнения при вакцинации против коклюша. Серьезные поражения мозга встречаются редко (1:100 ООО). Единственным специфическим противопоказанием является выраженная реакция на введение про-тивококлюшной вакцины в прошлом: например, уплотненная краснота по окружности плеча в месте введения вакцины или такая же краснота по переднебоковой поверхности бедра, что, естественно, зависит от места вакцинации; генерализованная реакция в виде повышения температуры тела более 39,5 °С в первые 48 ч после вакцинации, анафилактическая реакция; очень продолжительный и безутешный плач (крик) ребенка или, наконец, другие признаки поражения ЦНС (например, приступы судорог, наблюдавшиеся в первые

72 ч после вакцинации).

Некоторые особые соображения: большинство детей, страдающих эпилепсией или имеющие больных эпилепсией в семье (братья, сестры, родители), должны быть вакцинированы. Если вас одолевают сомнения, лучше посоветуйтесь с консультантом, но такого ребенка все же лучше вакцинировать. Дети со стабильными формами поражения ЦНС (например, церебральный паралич, spina bifida) тем более должны быть вакцинированы. Верхнего возрастного лимита для вакцинации практически не существует. О судорожных состояниях при лихорадке см. с. 352.

Запомните. > Острое лихорадочное заболевание является противопоказанием для любой вакцинации. Живые вакцины следует применять или вместе, или по отдельности с интервалом 3 нед. Не следует вводить живые вакцины, если у ребенка выявлен первичный иммунодефицит или если он получает кортикостероиды (в дозе, эквивалентной более 2 мг/кг в день преднизолона), Дети, инфицированные вирусным инфекционным гепатитом или AIDS. Таким детям проводят общепринятую иммунизацию (включая живыми вакцинами), кроме БЦЖ.

Прививки. Ниже предлагается новый график прививок: DoH (Ж = живая вакцина).

По истечении 3 дней: БЦЖ^Ж (если в семье в последние 6 мес диагностирован туберкулез).

По истечении 2 мес: «тройная вакцина» + HIb (против коклюша, столбняка и дифтерии) 0,5 мл подкожно; внутрь живая вакцина против полиомиелита. Заметьте: если ребенок недоношенный, проведите вакцинацию по истечении двух постнатальных месяцев.