Оксфордский справочник клинициста

По истечении 3 мес: повторная вакцинация «тройной вакциной» + HIb и живой вакциной против полиомиелита.

По истечении 4 мес: повторная вакцинация «тройной вакциной» + HIb и живой вакциной против полиомиелита (конец предварительного курса прививок).

По истечении 12—18 мес: вакцина MMR (против кори, эпидемического паротита и краснухи) детям обоего пола; применяется одна доза (0,5 мл подкожно).

По истечении 4—5 лет: «бустер» против столбняка, дифтерии и по- лиомиелита^ж. Если в период от 12 до 18 мес не была введена вакцина MMR, введите и ее (т.е. MMR), но в другое место.

По истечении 10—14 лет: вакцина БЦЖ^Ж (а также вводят живую вакцину против краснухи тем девочкам, которым не была введена MMR, вакцинацию проводят через 3 нед после БЦЖ).

По истечении 15—18 лет (возраст окончания школы): ввозят противостолбнячный и живой противополиомиелитный «бустеры».

Вакцина против гепатита В: вводят при рождении, а также в 1 и

6 мес, если мать HBsAg + Ve (Engerix В® < 0,5 мл вн. мыш. — в дельтовидную мышцу) (с 200 ЕД иммуноглобулина против гепатита В внутримышечно, но в разные участки).

Замечания по иммунизации против инфекционного гепатита (HIb). У детей в возрасте до 13 мес повышен риск по данному заболеванию и они должны получить три дозы вакцины HIb, которая может быть введена в то же время, когда вводятся и другие вакцины или с интервалом по крайней мере в 1 мес после введения этих вакцин. Детям в возрасте от 13 до 48 мес должна быть введена однократная доза вакцины HIb или одновременно с вакциной MMR, или без нее, если последняя была введена ранее. У детей этого возраста риск по данному заболеванию уже не столь велик и вакцина HIb эффективна н после однократной дозы.

NB: начинает внедряться в практику и вакцина против Haemophilus influenzae (тип В); ее следует вводить вместе с «тройной» вакциной, как было указано выше, но в другую конечность (HIb).

1. DoH guidelines (PL/CMO (92)3) based on the Hall report. Health for all Children 1992 OUP.

Наследственные заболевания и пренатальная диагностика

> Более важно иметь способность любить неполноценных детей и устраивать их жизненную карьеру, чем предупреждать рождение подобных детей, потому что, исполняя первое, мы становимся более человечными, а исполняя второе, мы рискуем впасть в гордыню, обожествляя собственную персону.

Генные исследования. С использованием методики рекомбинантной ДНК появилась возможность связать генетическое заболевание неизвестной этиологии с определенными ДНК-маркерами, рассеянными по всему человеческому геному. Используя фетальную ДНК, полученную из клеток амниотической жидкости [производится амниоцентез (с. 216) во II триместре беременности] или из ворсинок хориона в I триместре, можно произвести скрининг в отношении многих наследственных заболеваний, например хореи Гентинг-тона, мышечной дистрофии, поликистоза почек, муковисцидоза, та- лассемий.

Энзимные дефекты. Многие врожденные «ошибки метаболизма» могут быть диагностированы методом инкубации фетальных ткаией со специфическим субстратом.

Хромосомные исследования могут быть проведены на клеточных культурах или непосредственно на препаратах ворсинок хориона. Наиболее важной патологией при этом представляется анеуп-лоидия (аномалия, касающаяся числа хромосом), например трисо-мия-21, 18 и 13.

Скрининг в отношении патологии хромосом (например, выявление синдрома ломкой Х-хромосомы, с. 928) может быть с определенным риском выполнен на матерях, которые бывают носителями данной хромосомы.

Нерасхождение хромосом (во время митоза). При этом после мейоза одна гамета содержит, например, две хромосомы 21, а в другой гамете этой хромосомы нет вообще. После соединения первой гаметы с нормальной гаметой эмбриональный комплекс клеток (концептус) будет иметь трисомию по 21-й хромосоме, что приведет к развитию синдрома Дауна (однако 50 % подобных концептусов подвергаются раннему выкидышу). Так что такова причина болезни Дауна приблизительно у 95 % новорожденных, что имеет прямое отношение к возрасту матери: риск в 20 лет 1:2000; в 30 лет— 1:900; в 35 лет — 1:365; в 40 лет — 1:110; в 45 лет— 1:80 и в 47 лет — 1:20.

Обмен фрагментами хромосом. Клетка может содержать нормальное количество генетического материала (сбалансированная траис-локация), но гамета, происходящая из этой клетки, может содержать одну интактную хромосому (скажем, 21-ю), а другую — смешанную хромосому (скажем, с хромосомой 14), которая из-за произошедшего «обмена» содержит в себе фрагмент 21-й хромосомы. После воссоединения с нормальной гаметой клетки будут иметь три части 21-й хромосомы. Эта транслокациоиная трисомия 21-й хромосомы является причиной болезни Дауна примерно у 2 % всех

младенцев с болезнью Дауна, и это уже не имеет отношения к возрасту матери во время беременности. Если отец является носителем транслокации, риск болезни Дауна составляет до 10 %, если же таким носителем является мать, он возрастает до 50%. Около 0,3% всех матерей имеют подобную транслокацию.

Мозаицизм (мозаичность). Трисомия может развиться на ранних стадиях деления нормального концептуса, так что одни клетки развиваются нормально, а в других имеет место трисомия по 21-й хромосоме. Это служит причиной болезни Дауна в 1—2% случаев, причем тяжесть клинических проявлений бывает весьма вариабельной.

Другая хромосомная патология. Это сиидромы: Тернера (с. 938), Клайнфелтера (с. 922), Эдвардса (с. 944), Патау (с. 930). При болезни кошачьего крика имеет место дилеция короткого плеча 5-й хромосомы, что клинически проявляется плачем ребенка в высокой тональности, аномалиями сердечно-сосудистой системы и лунообразным лицом.

Синдром Дауна. Причины: см. выше. Распознавание при рождении: уплощенный лицевой профиль, увеличенное число кожных складок на шее, диспластические уши, мышечная гипотония, выявляемая рентгенологически аномалия в костях таза — вот наиболее постоянные проявления данного заболевания. Могут быть также очень круглая голова, выпирающий язык, по периферии радужки «серебристые пятнышки» (Брушфельда), тупой внутренний угол глаза, короткие и широкие кисти (иапример, с единственной ладонной складкой) и искривленный внутрь мизинец. Позже становятся заметными большое расстояние между Ї и II пальцами на стопе и высокое небо. Если вы сомневаетесь в диагнозе, то лучше посоветоваться со специалистом, нежели пугать мать взятием крови на анализ для исключения болезни Дауна.

При болезии Дауна может иметь место и ассоциированная патология: атрезия двенадцатиперстной кишки, сердечно-сосудистая патология, незаращение боталлова протока (артериальный проток), дефект межпредсердной перегородки (дефекты первичного отверстия — с. 296), а позже — низкий коэффициент интеллекта и малый рост. Помочь матери воспринять трагическую новость (в отношении, возможно, ее очень любимого ребенка) может облегчить знакомство с дружественно настроенной к ней матерью ребенка, страдающего болезнью Дауна.

Сокращения для обозначения методов пренатальной диагностики: см. ниже. АФП — альфа-фетопротеин; амнио — амниоцентез; X# — поломка хромосомы; ХА — хромосомный анализ; АВХ — анализ ворсинок хориона; взд. X — вздутие хромосомы; дел. — де-леция (потеря участка хромосомы), ЭА — энзимный анализ; Ф — фактор; ФКА — фетальной крови анализ; БФК — биопсия фетальной кожи (фетоскопия); ГА — анализ крови на гормоны; УОСХ —

Наследственные заболевания и пренатальная диагностика

увеличенный обмен сестринскими хроматидами; УУФЧ — увеличенная чувствительность к ультрафиолетовому облучению; ИЖКсДЦ — исследование жирных кислот с длинной цепью; ТТЛ — тест на трансформацию лимфоцитов; МСп — масс-спектроскопия; РЭ — рестрик-тирующие ферменты (ингибиторы); РФЛПМ — полиморфизм длины рестриктивного фрагмента; ССП — специфическая проба иа месте нахождения — «сайт»; УЗ — высокоразрешающее ультразвуковое исследование; ПРАС — поглощение радиоактивной серы-35.

Педиатрия