Оксфордский справочник клинициста

подсыхания. Инфекция передается воздушно-капельным путем. Заразиться можно и от больного с опоясывающим герпесом.

Течение заболевания. Заболевание начинается с субфебрильной температуры. Сыпь на теле появляется обычно через 2 дня после этого.

Осложнения. Пневмония (особенно у взрослых), которая может быть и фатальной. Бактериальная инфекция на коже; энцефалит возникает на 7—10-й день после появления сыпи, обычно поражается мозжечок.

Лечение. Ежедневное обмывание кожных поражений раствором антисептика (например, хлоргексидина). В случае присоединения вторичной бактериальной инфекции назначают флуклоксациллин в дозе 125—250 мг через 6 ч внутрь. Иммуносуперссированиым больным вводят иммуноглобулин направленного действия (против Varicella zoster) в сочетании с ацикловиром (см. ниже).

Опоясывающий герпес. Риск заболевания возрастает при состоянии иммуносупрессии, например при лейкозе.

Признаки и симптомы Заболевают лица любого возраста (но чаще пожилого). Боль возникает на участке, соответствующем иннервации определенного дерматома. Характерно поражение нижнего участка грудной клетки и области соответствующей иннервации глазной ветви тройничного нерва (с. 604). После нескольких дней недомогания и повышения температуры тела появляется сыпь (макуло-везикулопустулезная) на участке кожи, соответствующем болям. Иногда поражается двигательный нерв (нервы), что может приводить к параличам и задержке мочи.

Диагностические тесты. (Как правило, необходимость в них возникает редко.) Повышение титра соответствующих антител; получение культуры вируса.

Лечение. При болях показаны анальгетики. В отношении глазной формы опоясывающего герпеса см. с. 604. Применение ацикловира может затормозить прогрессирование «болезни» у лиц с нарушенным иммунитетом (у которых заболевание может протекать очень тяжело — с пневмонитом, гепатитом и менингоэнцефалитом). Дозирование препарата: 10 мг/кг через 8 ч, ввозить медленно капельно внутривенно (в течение 1 ч) при концентрации менее 10 мг/мл.

Ветрянка у беременных. В одном из исследований сообщается о 43 женщинах, заболевших ветрянкой во время беременности. У 9 из них (22 %) отмечали ассоциированные заболевания — у 4 больных пневмония (одна из которых умерла, другой потребовалась искусственная вентиляция легких), у 4 начались преждевременные родовые схватки (2 из них разрешились преждевременно). Заболевание в первые 20 нед беременности может привести (примерно у 10 % больных) к врожденному ветряночному синдрому (атрофия коры мозга, гипоплазия мозжечка, что может проявляться микроцефалией, судорожными состояниями, замедленным умственным развитием, гипоплазией конечностей, появлением рудиментарных пальцев и пигментированных рубцов). Если мать заболевает ветрянкой за 2 нед до родов, младенец может заразиться во время родов и перенести ветрянку уже после рождения.

Заболевание можно предупредить, если вакцинировать женщину, восприимчивую к данному заболеванию, до наступления беременности живой вакциной против вируса Varicella zoster (если такую вакцину удастся достать). Применением же иммуноглобулина направленного действия (гамма-глобулин) против Varicella zoster также можно предупредить инфекцию у 50 % привитых женщин, подверженных заболеванию и имевших контакт с больным ветрянкой. Беременной женщине, имевшей такой контакт, в первые же 3 дня после него следует внутримышечно ввести 1000 мг такого иммуноглобулина. Инфицированную вирусом Varicella zoster беременную женщину следует поместить в инфекционное отделение для лечения ацикловиром (внутривенно, см. выше), для того чтобы смягчить дальнейшее течение болезни. По-видимому, при этом ребенок не должен тяжело заболеть [1].

1. К. Boyd, 1988, BMJ, і, 393.

10-2195

Пороки развития желудочно-кишечного тракта

Атрезия пищевода ± пищеводно-трахеальный свищ — ПТС. По меньшей мере у 85 % подобных детей имеется ПТС. У 30 % диагностируют и другие пороки развития.

Признаки: кашель, обструкция дыхательных путей (избыточная секреция обусловливает «булькающее дыхание»), вздутие живота, цианоз и повторные пневмонии. Диагноз устанавливают на том основании, что невозможно провести катетер в желудок. При рентгеноскопии в таком случае обнаруживается катетер, свернутый в пищеводе. Не следует проводить рентгеноскопию с барием, вместо этого лучше сделать эндоскопическое исследование.

Лечение. Хирургическая коррекция свища с использованием шейного доступа.

Диафрагмальная грыжа. При этом отмечается респираторный дистресс и прослушивается кишечная перистальтика в одной из половин грудной клетки (обычно слева, при этом сердце лучше выслушивается справа). Наличие цианоза свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Диафрагмальная грыжа часто сочетается с другими пороками развития (у 50 % больных, например, отмечают дефекты нервной трубки), трисомия-18, дилеция короткого плеча хромосомы 27 и другие синдромы: Робена, Beckwith—Wiedmann, с. 302, 912). Встречается с частотой 1:2200. Диагностика — пренатальная — с помощью УЗИ, а постнатальная с помощью рентгеноскопии грудной клетки.

Лечение. При подозрении на диагноз сразу же вводят широкий на- зогастральный зонд. Наложение лицевых масок противопоказано (так что интубируйте и вентилируйте, если необходимо, используя малое давление и скорость поступления воздуха, равную 100/мин при минимальном положительном давлении в конце выдоха). Организуйте срочное хирургическое вмешательство в соответствующем хирургическом центре.

Атрезия двенадцатиперстной кишки. У 70 % подобных детей имеются и другие аномалии развития (например, синдром Дауна). Клинические проявления: часто это нарушение развивается, если беременность была осложнена многоводием, так что соответствующий диагноз может быть установлен при УЗИ. Рвота массами, окрашенными желчью, обычно начинается уже через 4 ч после рождения. В первые 24 ч проходимость мекония еще может быть сохранена, а затем перистальтика кишечника прекращается. При аспирации из желудка до кормления может быть получено около 30 мл содержимого. При обзорном снимке брюшной полости в желудке и в верхнем отделе брюшной полости обнаруживается воздух (симптом воздушного двойного пузыря), однако воздуха нет ни в тонком, ни в толстом кишечнике.

Мекониевый илеус. Заболевание проявляется рвотами в первые два дня жизни новорожденного. Через брюшную стенку бывают видны вздутые петли кишечника, а если в одной из таких петель пальпируется плотная масса, то это означает, что причиной непроходимости является плотная мекониевая пробка в просвете кишечника. В большинстве случаев непроходимости другой природы на рентгеновских снимках в латерально-боковой проекции в положения больного лежа выявляются «уровни». При мекониевом илеусе этого не бывает. Правда, небольшие воздушные пузырьки могут быть видимыми в самом меконии. Сделайте «потовые тесты» на муковис-цидоз (с. 250). Но они не могут быть точными, если на анализ собрано менее 100 мг потовой жидкости.

Лечение. Введите назогастральный зонд. Поищите консультанта. Может оказаться необходимой хирургическая эксцизия (удаление) дистального отдела подвздошной кишки (или любого отдела, в котором содержится большая часть мекония).

Паховые грыжи. Они возникают благодаря сохранению открытым влагалищного отростка (особый канал, направляющий опускающееся яичко в мошонку). Обнаруживаются эти грыжи небольшим выпячиванием латеральнее лонного бугорка. Их появление может носить преходящий характер, например они выпирают при плаче ребенка. У 25 % детей грыжи бывают двусторонними. Цель лечения состоит в закрытии этих «каналов» как можно скорее, до наступления непроходимости кишечника. Заметьте, часто эта патология сочетается с гидроцеле, так что иногда бывает трудно отдифференцировать ущемление паховой грыжи от водянки яичка. Если возникли сомнения, необходимо произвести соответствующее обследование больного.