таких карт выпущено более 30 млн.
Мировой опыт применения электронных и оптических карточек медицинского назначения уже повторяется и будет применяться в России. Даже простейшие страховые карточки типа тех, что использованы в Германии, уже распространены в рамках пилотных проектов в Тульской и Самарской областях. Они используются для облегчения учета визитов пациентов и оказанных им услуг, необходимого для проведения взаимных расчетов с медицинскими страховыми компаниями.
В июне 1996 г. — апреле 1997 г. на территории Алексинского района Тульской области территориальным фондом обязательного медицинского страхования были выпущены 60 тыс. электронных карточек памяти емкостью 256 байт, служащих в качестве страховых полисов. Регистратуры поликлиник и приемные отделения стационаров (всего 14 лечебно-профилактических учреждений) и 7 самостоятельных врачей общей практики получили компьютеры с устройствами чтения-записи электронных карточек. Основное назначение — ускорить проведение расчетов медицинских учреждений и самостоятельных врачей с фондом обязательного медицинского страхования и уменьшить число ошибок в этих расчетах. По оценкам руководителей этого проекта, стоимость его внедрения в пересчете на одного застрахованного составила около 5 долл. США. Аналогичный проект реализовывается и в Самарской области с 1998 г. (рис. 5) в ещё больших масштабах — общий тираж карт-полисов в двух проектах уже порядка одного миллиона.
Несомненный успех применения идентификационных страховых карточек в Германии подготовил там почву для нескольких других пилотных проектов, призванных определить пути дальнейшего развития медицинских карточных систем учитывая постоянно возрастающие технические возможности карточек.
Например в пилотном проекте в г. Кобленц для хранения не только идентификационных, но и медицинских данных (аллергии, хронические заболевания, опухоли, врожденные дефекты, хирургические процедуры, отпущенные лекарства и т. д.), необходимых и при оказании скорой и неотложной помощи, использовались уже микропроцессорные карточки Gemplus с операционной системой MPCOS (рис. 6). Это позволило в том числе разграничить права доступа к соответствующим областям данных на чтение/запись врачам и аптекарям.
Другой германский проект — карточка QuasiNiere (микропроцессорная карточка, выдаваемая пациентам, нуждающимся в гемодиализе, выдано несколько десятков тысяч карт пацентов и около 500 карт работников здравоохранения). Этот проект финансируется Министерством здравоохранения Германии; в нем впервые (в Германии) используется система цифровой подписи на базе карточек медицинского персонала.
Аналогичный по области применения французкий проект — карточка Dialybre (Франция) — эта микропроцессорная карточка (COS24K) с перезаписываемой памятью емкостью 3 Кбайт выдается пациентам, нуждающимся в гемодиализе. Она содержит историю предыдущих сеансов гемодиализа и другую информацию, которая должна быть принята во внимание при проведении очередного сеанса. Карточки Dialybre применялись и за пределами Франции (в Канаде и Испании). Другой французский проект — система DiaCard (Франция). Эта система предназначена для контроля состояния пациентов с артериальной гипертензией. Она включает в себя переносной измеритель артериального давления, устанавливаемый дома у пациента или на его рабочем месте, электронную карточку DiaCard и соответствующее программное обеспечение для переносного или настольного персонального компьютера. Пациент в течение дня регулярно замеряет свое артериальное давление и результаты измерений записываются на его карточку DiaCard. При очередном визите пацента к своему лечащему врачу последний может прочитать с карточки динамику изменения артериального давления у пациента за период времени с прошлого визита, назначить или скорректировать лекарственную терапию. Сведения о текущем режиме терапии записываются на карточку и с нее считываются дозатором, который в нужное время выдает пациенту требуемое число таблеток.
Микропроцессорная медицинская карточка Квебека (Канада) сочетает в себе функции оплаты лечения, идентификации пациента и паспорта здоровья пациента, включая сведения о предыдущих лекарственных назначениях и хирургических вмешательствах. Облегчает и ускоряет оплату лечения, обеспечивает возможность контроля совместимости лекарственных назначений.
Первой электронной медицинской карточкой в США стала карточка MediCard в штате Оклахома — совмещенная карточка медицинского страхования и скорой помощи. Она содержит основные сведения о состоянии здоровья пациента, страховке, а также фамилии, адреса и телефоны близких родственников, которых надо оповестить в случае критического состояния пациента. За получение карточки пациент платит 30 долл. США, за обслуживание — 12 долл. ежегодно.
Оптические медицинские карточки внедрялись в основном в Японии. Рабочая поверхность оптической карточки занимает значительную часть площади одной из ее сторон. В зависимости от типа карточки ее полезная емкость может варьироваться от 1,4 до 4,2 Мбайт. Это позволяет хранить на ней большое число медицинских текстов, а также изображений. По оценке специалистов фирмы Canon на карточке емкостью 4,2 Мбайт можно поместить свыше 100 медицинских изображений. Оптические карточки допускают дозапись, но не позволяют выполнять физическое изменение ранее записанных данных (технология WORM). Неоднократные попытки совместить электронную карточку с оптической в конце концов реализовала фирма Olympus, создавшая гибридную карточку с оптической рабочей частью и вклеенной микросхемой. Существуют два основных (и, к сожалению, несовместимых) стандарта записи данных на оптические карточки: SIOC (обеспечивается фирмой Olympus) и DELA (фирма Drexler) (рис. 7)
Такие карточки (200 тыс.) были выпущены на острове Хоккайдо.
Одна из основных причин, препятствующих более широкому распространению оптических карточек — дороговизна и относительно большие габариты устройств их чтения-записи. Поэтому в настоящее время продвижение оптических карточек как носителей медицинских данных практически свернуто.
Общее число электронных карточек медицинского назначения, находящихся в обороте по всему миру, уже превышает 100 млн; общее число выпущенных для этих целей оптических карточек составляло около 1 млн. Как уже говорилось выше, общее назначение этих карточек — учет предоставленных пациентам услуг и улучшение информационного обеспечения преемственности оказания медицинской помощи пациенту. Однако для достижения этой цели, несмотря на общность идеи, разные страны идут разными путями. В следующем разделе мы попытаемся дать ответ на вопрос, чем это может быть вызвано.
На протяжении жизни пациенту приходится обращаться в различные учреждения здравоохранения. На прием пациента врач затрачивает в среднем 5-15 минут. За это время он должен ознакомиться с историей жизни и заболеваний пациента, принять решение о проведении дополнительного исследования, консультации или назначении лечения, внести соответствующие данные в историю болезни пациента, оформить направления на исследование или выписку из истории болезни. В этих условиях все большую роль приобретают эффективные средства регистрации информации о состоянии здоровья пациента и ее передачи из одного учреждения в другое.
В настоящее время в каждом из учреждений, куда обращается пациент за медицинской помощью, должна вестись собственная история его обращений в это учреждение (история болезни); если данное учреждение не может самостоятельно оказать пациенту необходимую ему медицинскую помощь, то оно направляет его в другое учреждение и посылает туда выписку из своей истории болезни; история болезни является собственностью учреждения и может предоставляться в полном объеме только органам
