правосудия (правда, в России эта схема в настоящее время постоянно нарушается, и амбулаторная история болезни, которая ведется поликлиникой по месту жительства пациента, нередко выдается ему на руки. Тем самым ничто не препятствует пациенту уничтожить часть истории болезни или фальсифицировать ее.) Таким образом, у пациента столько историй болезни, во сколько учреждений здравоохранения он обращался[248]. В разных странах действуют различные нормативные сроки хранения истории болезни, обычно не менее трех лет с момента последнего обращения пациента в данное учреждение.
Ведение историй болезни является тяжелой ношей для учреждений здравоохранения; внесение записей в историю болезни, складирование историй болезни в регистратурах и доставка историй болезни лечащим врачам требуют немалых затрат и занимают не так уж мало времени, даже если этот процесс механизирован с помощью лифтов и пневматической почты. Обмен выписками из историй болезни не является достаточно эффективным средством информационного обеспечения преемственности медицинского обслуживания пациента; кроме того, бывают ситуации, когда осуществить этот обмен невозможно, например при оказании пациенту экстренной помощи.
Идея интеграции историй болезни пациента назрела уже давно. Возник даже специальный термин — история здоровья пациента (patient health record). Такая история рассматривается как объединение всех записей о состоянии здоровья пациента и предоставляемой ему медицинской помощи (историй болезни, медицинских карт), сделанных во всех учреждениях здравоохранения, куда он обращался на протяжении всей жизни. Возможны два крайних решения интеграции. Можно сконцентрировать все истории болезни в одном месте — создать национальный или региональный банк медицинских данных и обеспечивать к нему оперативный доступ по сети телекоммуникаций всем учреждениям здравоохранения. Другое крайнее решение состоит в том, чтобы вся история здоровья пациента постоянно находилась при нем в виде машиночитаемой карточки, а в центральный банк данных в пакетном режиме передавалась только анонимная информация, предназначенная для статистической обработки.
Ни одно из этих решений сейчас не может быть реализовано в чистом виде. Первое требует оперативной передачи таких объемов информации, с которыми еще долго не смогут справиться современные системы телекоммуникации и медицинские информационные системы. Второму решению мешает то обстоятельство, что многие результаты исследований появляются спустя ощутимое время после того, как пациент посетил данное учреждение.
Реальное решение, как всегда, находится где-то посередине и существенно опирается на текущее состояние доступных сетей телекоммуникаций и медицинских информационных систем. Например, если эти сети охватывают все учреждения здравоохранения, и в этих учреждениях имеются медицинские информационные системы с выходом в сети общего пользования, то на карточке можно хранить сетевые адреса тех учреждений или их подразделений, которые выполнили исследование, а также регистрационный номер исследования. При очередном визите пациента в любое учреждение здравоохранения по этому адресу и регистрационному номеру можно сделать запрос на передачу результатов исследований, еще не попавших на карточку пациента. Этот подход значительно уменьшает объемы медицинской информации, передаваемой по сети, по сравнению с ведением централизованного банка историй болезни. Конечно, непременным условием реализации этой схемы применения карточек является стандартизация обменов результатами исследований, например, используя стандарт HL7. Стандарт электронного обмена медицинскими данными Health Level Seven (HL7) в настоящее время охватывает наиболее широкую предметную область передачи текстовых, качественных и количественных медицинских данных. Стандарт HL7 версии 2.5 и архитектура клинических документов HL7 CDA Release 2 представлены в Международную организацию стандартизации (ISO) для признания в качестве международных стандартов.
Препятствием на пути реализации упомянутой выше схемы передачи медицинских данных по открытым сетям являются требования конфиденциальности персональной информации. Учреждение, получившее запрос на предоставление сведений о пациенте, должно иметь возможность определить, имеет ли автор запроса права доступа к этим сведениям. Если внутри одного учреждения это можно сделать с помощью автоматизированной системы учета кадров, то аутентификация пользователей других учреждений представляет собой достаточно сложную проблему. В настоящее время эта проблема сколько- нибудь удовлетворительно не решена. Один из возможных подходов — создание специальной службы доверенных посредников (Trusted third parties). В Европе этот подход прорабатывался в рамках научно- исследовательских программ применения телематики в здравоохранении.
Хотя региональные и национальные сети учреждений здравоохранения успешно развиваются в разных странах, в том числе с использованием высокоскоростных протоколов обмена информации, и стандартизация обменов медицинской информацией также набирает обороты, тем не менее реализация указанной выше схемы в крупных странах представляется все-таки делом будущего. К примеру, национальная электронная история болезни была обещана в Англии к 2005 г., теперь этот проект разбит на три части, и все еще находится в стадии реализации. В США национальная электронная история болезни обещана президентом Джорджем Бушем к 2010 г., толчком к этому проекту послужили последствия урагана «Катрина».
Ближайшие перспективы
Воплощение в жизнь частных решений, связанных с применением карточек медицинского назначения, позволяет постепенно образовывать критическую массу разработчиков, пользователей и финансистов, способных эффективно реализовать более сложные проекты. При этом следует помнить, что хотя карточки сами по себе не могут решить проблемы информационного обеспечения преемственности оказания медицинской помощи, они являются важным вспомогательным инструментом, необходимым для более эффективной реализации автоматизированных информационных систем учреждений здравоохранения и приложений телемедицины.
Реализация крупных национальных и транснациональных карточных проектов невозможна без принятия политических, а затем и законодательных решений на соответствующих уровнях и такие решения были приняты в последние годы в Европе. В 2002–2004 гг. была разработана и принята законодательная основа для внедрения Европейской карты медицинского страхования (EHIC), два возможных утвержденных варианта (для лицевой либо оборотной стороны национальных страховых карт) графического дизайна которой приведены на рис. 8.
Эти карты заменяют существующие европейские бумажные формы — Е111 и Е111В для туристов, Е110 для международных перевозчиков, Е128 для студентов и работников из других стран ЕС и Е119 для зарегистрированных в своей стране безработных, ищущих работу в других странах ЕС. Как видно из рис. 8, предусмотрена возможность дополнительного сохранения необходимой информации на магнитной полосе или в микросхеме. С 2008 г. данные и функции европейской карты должны быть встроены в страховые карты, выпускаемые в четырех национальных и в одном региональном проекте. В остальных странах Европейского Союза предполагается выпускать унифицированную интеллектуальную карту.
У новой германской интеллектуальной карты медицинского страхования eGK, масштабный выпуск которой начат в соответствии с принятым в 2006 году законом о модернизации государственной системы здравоохранения, оборотная сторона соответствует EHIC, но в верхней половине карты полоса для подписи владельца заменяет магнитную полосу. Лицевая часть показана на рис. 9. 300 больничных касс (германский аналог медицинских страховых компаний) предоставляют карты для 90 млн жителей. При этом 110 тысяч терапевтических участков, 2200 больниц и аптек переоснащаются устройствами чтения и записи карт, а также соответствующим программным обеспечением. По некоторым данным ориентировочный бюджет этого проекта — 3 млрд евро, т. е. чуть больше 3 евро в расчете на душу населения. Основной экономический эффект ожидается за счет электронных рецептов (второго обязательного — после страхового — приложения на карте). Во-первых, сейчас затраты на оформление одного бумажного рецепта
