окончания очередной менструации и применении циклической гормонотерапии в течение 2—3 менструальных циклов. После отмены гормонотерапии проводится контрольная гистеросальпингография.
Имеется опыт использования «суррогатной» матки или матки здоровой женщины для вынашивания эмбриона. В нашей стране этот метод пока еще широко применения не имеет.
Следует отметить редко встречающуюся причину бесплодия – шеечную патологию (изменение шейки матки). Нарушения могут быть различными: как анатомические дефекты (рубцы, эрозия, сужение и др.), так и нарушения в химическом составе слизи цервикального канала, что играет немаловажную роль в транспорте сперматозоидов в вышележащие отделы половой системы женщины. Цервикальная слизь представляет собой полужидкий гель, состоящий из гликопротеина (муцина) и воды, содержащей растворимые компоненты.
Изменение свойств слизи прежде всего зависит от гормонального фона, и среда в ней становится наиболее благоприятной для продвижения сперматозоидов к середине менструального цикла. При нарушении менструального цикла происходят изменения в среде шеечной слизи, что и может быть причиной бесплодия.
К изменениям в шеечной слизи могут приводить также воспалительные изменения, наличие антител к сперматозоидам мужа. Подробнее последняя патология рассматривается в иммунологическом бесплодии, описанном ниже.
Лечение данной формы бесплодия заключается в определении патологического звена, т. е. причины, влияющей на состав шеечной слизи, и последующем воздействии на него.
Иммунологическое бесплодие
Механизм формирования данного вида бесплодия обусловлен образованием антиспермальных антител (антител к сперматозоидам мужа), которые возникают как у мужчин, так и у женщин, причем у женщин значительно реже. Антиспермальные антитела в свою очередь блокируют продвижение сперматозоидов. В настоящее время известно около 40 антигенов эякулята мужчин, к которым образуются антитела.
Наиболее активно образование антител происходит в шейке матки, реже – в эндометрии и трубах.
Поэтому шейка матки является основным звеном так называемого локального иммунитета, так как в ней образуются иммуноглобулины, здесь же абсорбируются иммуноглобулины, циркулирующие в плазме. Именно это обеспечивает защиту матки и придатков от инфекции, которая может проникнуть из влагалища (внешней среды).
Диагностировать иммунный фактор бесплодия возможно с помощью посткоитального (после полового акта) теста, более подробно будет изложен в разделе «Мужское бесплодие».
Для лечения данного вида бесплодия проводится терапия, направленная на коррекцию иммунного статуса, снижающая выработку антител к сперматозоидам мужа. Применяемая при этом группа препаратов уменьшает реакцию организма на гистамин (вещество, стимулирующее ответную реакцию на поступление антигена, в данном случае сперматозоидов мужа), снимает вызываемые гистамином спазмы гладкой мускулатуры, уменьшает проницаемость капилляров, предупреждает развитие вызываемого гистамином отека тканей.
Вторая группа препаратов – иммуносупрессоры – снижает количественное образование иммунных комплексов к сперматозоидам. Лечение осуществляют или небольшими дозами этих препаратов в течение 2—3 месяцев, или ударными дозами в течение 7 дней, в последние или первые дни менструального цикла.
В дополнение ко всему назначается антибактериальная терапия с целью снижения количества антиспермальных антител, возникающих при дремлющей инфекции в половых путях женщины.
В качестве немедикаментозных средств воздействия на данную причину бесплодия используется в первую очередь механический метод контрацепции (использование презерватива) в течение 6 месяцев, в результате чего исключается контакт антигена с половыми органами женщины.
Хороший результат отмечается при использовании внутриматочного обсеменения – семенную жидкость мужчины вводят в матку, минуя нежелательный контакт с цервикальной слизью, содержащей антиспермальные антитела. Возможно искусственное осеменение спермой мужа и искусственное осеменение спермой донора. В зависимости от способа введения спермы различают влагалищный, интрацервикальный (через цервикальный канал шейки матки) и маточный способы искусственного осеменения.
При влагалищном способе сперма вводится при помощи шприца в задний свод влагалища. Но чаще отдается предпочтение введению спермы в шеечный канал или непосредственно полость матки.
Искусственное обсеменение спермой мужа применяется при импотенции, отсутствии сперматозоидов в эякуляте, при вагинизме у женщин (спазме циркулярной мускулатуры влагалища). Для искусственного осеменения отбираются сперматозоиды с сохраненной нормальной подвижностью и отсутствием морфологических изменений.
Такое состояние, как ретроградная эякуляция, для которого характерно попадание спермы в мочевой пузырь, может возникнуть после двухсторонней симпатэктомии, при повреждениях межпозвоночных дисков в поясничных отделах, сахарном диабете, параплегии, также является показанием для искусственного осеменения. В этих случаях возможно выделение жизнеспособных сперматозоидов из мочи мужчины и использование их в дальнейшем для искусственного осеменения.
У женщин показанием к проведению искусственного осеменения являются анатомо-функциональные, воспалительные и вышеупомянутые изменения в шейке матки.
Искусственное осеменение спермой донора осуществляется по медицинским показаниям, которые подразделяются на абсолютные и относительные.
1) олигоспермия (малое количество сперматозоидов) с морфологическими изменениями сперматозоидов и нарушением их подвижности, не поддающаяся лечению;
2) несовместимость супругов по резус-фактору;
3) наследственные заболевания у мужа, которые могут передаваться потомству.
Следует отметить, что сперма мужа и донора никогда не смешивается, так как это ухудшает качество спермы донора.
По мнению многих авторов, недопустимо проведение искусственного осеменения спермой донора в следующих случаях:
1) у незамужних, разведенных и овдовевших женщин;
2) без ведома мужа;
3) без согласия женщины;
4) под наркозом;
5) без письменного согласия на эту процедуру обоих супругов и установления неоспоримых доказательств к вмешательству;
6) при возможности устранения бесплодия путем лечения или операции;
7) более одного раза у одной и той же женщины, за исключением тех случаев, когда ребенок умер.
Однако все эти условия достаточно относительны, каждая женщина сама по себе индивидуальность, и врачи подходят ситуации как к единичной и постараются помочь при любой возможности.
Достаточно трудным является подбор донора. Донор должен быть моложе 36 лет, физически и психически здоров, не иметь наследственных заболеваний или нарушений развития, у родственников первой степени родства не должно быть в анамнезе более одного случая мертворождения, неонатальной смертности, а среди женщин – более трех спонтанных абортов. Донор подвергается полному обследованию на инфекции, передаваемые половым путем, гепатит, ВИЧ и т. д. При отсутствии всех этих заболеваний, а также генетических заболеваний у ближайших родственников производится забор донорской спермы.
Трубное и перитонеальное бесплодие
Трубное и перитониальное бесплодие обусловлено в первую очередь анатомо- функциональными нарушениями в маточных трубах. Перитониальное бесплодие обусловлено развитием спаечного процесса в малом тазу. При этом нарушается проходимость одной или обеих маточных труб (частота данного вида бесплодия варьирует от 9,2 до 34 %). При нормальном функционировании маточные трубы направлены на обеспечение приема сперматозоидов и яйцеклетки, питание и транспорт их и эмбриона
