беременности;
7) наличие в период обнаружения АГ даже минимальных изменений в осадке мочи и незначительной протеинурии.
Формулировка развернутого клинического диагноза ГБ учитывает:
1) стадию течения болезни;
2) характер течения (указать злокачественный характер АГ);
3) наличие или отсутствие кризов;
4) осложнения.
Если у больного ГБ обнаружен инфаркт миокарда или мозговой инсульт, то при формулировке диагноза они указываются раньше, а затем следует развернутый диагноз ГБ.
Перед системой лечебных мероприятий ставят три задачи:
1) устранение факторов, способствующих развитию ГБ (использование так называемых нефармакологических методов лечения);
2) воздействие на основные звенья патогенеза;
3) борьба с осложнениями.
1. Снижение массы тела.
2. Ограничение потребления поваренной соли.
3. Индивидуальные дозированные физические нагрузки.
4. Отказ от курения табака и употребления алкоголя.
5. Организация здорового быта, отдыха и нормальной трудовой деятельности с исключением факторов, травмирующих психическую сферу; нормализация сна.
1. Нейротропные препараты, тормозящие функцию периферических отделов симпатической нервной системы:
а) стимуляторы (агонисты) центральных альфа-2-адренорецепторов (клофелин, эстулик, гуанабенз);
б) блокаторы альфа-1-адренорецепторов (празозин, дексазозин);
в) блокаторы бета-адренорецепторов (пропранолол, атенолол, бетаксолол);
г) стимуляторы имидозалиновых рецепторов (моксонидин, цинт).
2. Блокаторы кальциевых каналов клеточной мембраны (нифедипин, фелодипин, амлодипин; верапамил; дилтиазем).
3. Диуретики-салуретики (тиазиды и их аналоги, петлевые диуретики, калийсберегающие препараты).
4. Ингибиторы АПФ – каптоприл, эналаприл, рамиприл, трандолаприл, периндоприл.
5. Блокаторы рецепторов к АТ II – лозартан (козаар).
При назначении гипотензивных средств больному разъясняют необходимость их приема многие годы или всю жизнь. Прерывистая терапия допустима только в первых фазах ГБ. У остальных больных даже при стойком снижении АД остается необходимость приема небольших доз лекарственных препаратов (поддерживающая терапия).
Существует ряд правил проведения гипотензивной терапии:
1) АД снижать постепенно, но до нормы (менее 140 и 90 мм рт. ст.);
2) комбинированное лечение имеет преимущество перед монотерапией, так как позволяет применять меньшие дозы препарата и, таким образом, уменьшать возможные побочные действия;
3) не прекращать, лечение резко;
4) не менять схему лечения без крайней необходимости.
При назначении гипотензивной терапии следует помнить, что препаратами первого ряда (т. е. назначаемыми в начале заболевания) является множество лекарств: (В-адреноблокаторы, антагонисты кальциевых каналов (антагонисты кальция), ингибиторы АПФ, мочегонные, альфа-1-адреноблокаторы). Эти препараты при длительном приеме не нарушают углеводный, липидный и пуриновый обмен, не задерживают в организме жидкость, не провоцируют «рикошетную гипертонию», не вызывают патологическую ортостатическую гипотонию, не угнетают активность ЦНС.
Рекомендуется назначать препараты длительного действия («ретарды»), так как в этом случае в крови длительное время поддерживается достаточно высокая концентрация препарата, что обусловливает равномерное снижение АД в течение суток.
У молодых пациентов, особенно при наличии признаков симпатикотонии (тахикардия, высокий сердечный выброс), а также у лиц более старшего возраста при наличии приступов стенокардии следует назначать В-адреноблокаторы длительного действия – атенолол в дозе 25—100 мг/сут или бетаксолол (локрен) в дозе 10–40 мг/сут. При наклонности к брадикардии или недостаточном эффекте B- адреноблокаторов назначают антагонисты кальция пролонгированного действия – амлодипин (норваск), фелодипин (плендил, флодил), исрадипин (ломир) в дозе 5—10 мг/сут в 1–2 приема, изоптин-240 (240– 480 мг в один-два приема).
Следует отметить, что блокада B-адренорецепторов может приводить к активации РААС (плазменной и тканевой), что в конечном счете обусловливает задержку натрия и воды. В связи с этим одновременно с B- адреноблокаторами иди антагонистами кальция назначают небольшие дозы мочегонных препаратов – дихлотиазид (гипотиазид) в малых дозах (25 мг 1–2 раза в неделю натощак).
При неэффективности B-адреноблокаторов или антагонистов кальция, а также при наличии у больного гипертрофии левого желудочка в качестве базисного препарата назначают ингибиторы АПФ (эналаприл в дозе 2,5—20 мг/сут, рамиприл по 1,25—5 мг/сут, трандолаприл по 0,5–2 мг/сут, каптоприл по 25—100 мг/сут). Одновременно целесообразно добавлять небольшие дозы мочегонных препаратов.
При недостаточной эффективности базисного препарата одновременно можно применять два базисных препарата – B-адреноблокатор и антагонист кальция, ингибитор АПФ и антагонист кальция. Во всех случаях необходимо назначать небольшие дозы мочегонных средств. Комбинированное применение 2–3 препаратов оправдано вследствие существования так называемого «эффекта ускользания», когда полная доза препарата оказывается недостаточной для гипотензивного эффекта. Вероятно, «эффект ускользания» обусловлен тем, что подавление одного прессорного механизма ведет к активации другого.
Применение сопутствующих препаратов накладывает определенный отпечаток на проводимую терапию:
1) при одновременном наличии у больного ИБС целесообразно в качестве базисного препарата назначать B-адреноблокатор;
2) при сахарном диабете – ингибиторы АПФ;
3) при застоиной сердечной недостаточности – ингибитор АПФ и мочегонное;
4) при суправентрикулярной тахикардии – верапамил;
5) при гиперурикемии – антагонист кальция и альфа-1-адреноблокатор (доксазозин, празозин);
6) при почечной недостаточности – ингибитор АПФ и петлевой диуретик (фуросемид, урегит).
При бронхоспастических реакциях, а также облитерирующих поражениях сосудов нижние конечностей не следует назначать B-адреноблокаторы. При хорошем эффекте от применения ингибиторов АПФ и развитии побочных явлений в виде сухого кашля рекомендуется назначать блокатор рецепторов к ангиотензину II – лозартан (козаар) в дозе 25–50 мг/сут.
Врач не должен стремиться к быстрому снижению АД, особенно у пожилых. При невысоких цифрах системного АД и выраженных головных болях показаны препараты барвинка (девинкан, винкатон, или винкапан). Для улучшения кровообращения в бассейне мозговых артерий дополнительно используют компламин (теоникол), кавитон и другие подобные препараты.
Применение всех гипотензивных средств при ГБ должно быть длительным – многие месяцы, а при необходимости и многолетним. Причиной временной отмены того или иного препарата может быть длительное снижение АД до желательного уровня.
