При первичной резистентности применение основных антибактериальных средств вообще не дает никакого терапевтического эффекта и не вызывает ремиссии. Наиболее часто это наблюдается при остром инфекционном эндокардите или при эндокардите, вызываемом особо вирулентными микроорганизмами: синегнойной палочкой, сарциной, некоторыми другими грамотрицательными микроорганизмами. В таких случаях необходимо быстро решать вопрос о хирургическом лечении.
При вторичной резистентности антибактериальная терапия дает обычно первоначальный положительный эффект, однако в дальнейшем на фоне продолжающейся антибиотикотерапии возникает рецидив заболевания. При смене антибактериальных препаратов вновь наблюдается временное улучшение, а затем снова рецидив. В дальнейшем может наступить полная резистентность ко всем антибактериальным препаратам.
Основными причинами вторичной рефрактерности являются:
1) позднее начало лечения заболевания;
2) полиэтиологичность заболевания, особенно быстро устойчивость возникает при инфекционном эндокардите, вызванном золотистым стафилококком, грамотрицательными бактериями, грибами, несколькими возбудителями одновременно;
3) нарушение конкурентных взаимоотношений между нормальной и условно патогенной микрофлорой организма, которая вступает в ассоциацию с возбудителем инфекционного эндокардита, чему способствует массивная антибактериальная терапия;
4) применение недостаточных доз антибиотиков, что обеспечивает первоначальный эффект со снижением температуры тела, а в дальнейшем приводит ко вторичной резистентности и активации собственной условно патогенной флоры;
5) иммунологические нарушения, прежде всего дефицит Т-системы иммунитета и фагоцитоза;
6) развитие инфекционного эндокардита в пожилом и старческом возрасте с быстрой генерализацией процесса и поражением многих органов и систем, развитием сердечной недостаточности;
7) поражение нескольких клапанов;
8) инфекционный эндокардит протезированных клапанов, а также после комиссуротомии; методом выбора терапии у таких больных является раннее хирургическое лечение;
9) развитие инфекционного эндокардита у лиц, находящихся на гемодиализе;
10) развитие инфекционного эндокардита у наркоманов, при этом чаще поражается трехстворчатый клапан.
Эндокардит у наркоманов склонен к затяжному течению, часто осложняется тромбоэмболией легочной артерии, характерна быстрая генерализация процесса.
Основными путями преодоления вторичной резистентности являются:
1) своевременная замена антибиотика;
2) увеличение дозы антибиотика и применение комбинации 3–4 высокоактивных препаратов;
3) применение в комплексной терапии плазмафереза и гемосорбции;
4) проведение иммуномодулирующей терапии;
5) включение в комплексную терапию небольших доз глюкокортикоидов (15–20 мг преднизолона) в течение 7—10 дней;
6) своевременное хирургическое лечение.
Инфекционный эндокардит считается излеченным, если в течение 2 месяцев без антибиотикотерапии можно констатировать следующие признаки:
1) отсутствие клиники инфекционного эндокардита;
2) нормальная температура тела, измеренная через каждые 2–3 ч;
3) нормальные показатели лейкоцитарной формулы и СОЭ периферической крови;
стерильные посевы крови.
Инфекционный эндокардит следует считать неизлеченным, если в течение 2 месяцев после отмены антибиотикотерапии возобновляются следующие признаки:
1) лихорадка;
2) клиника инфекционного эндокардита;
3) лабораторные признаки воспаления;
4) бактериемия.
Следует предполагать наличие рецидива инфекционного эндокардита, если после 2 месяцев с момента отмены антибиотиков появляются:
1) лихорадка;
2) клиника эндокардита;
3) лабораторные признаки воспаления;
4) бактериемия.
Рецидивы развиваются у 20–30 % больных.
В случае рецидива требуется возобновление антибактериальной терапии и повторное определение чувствительности к ней микроорганизмов. Рецидив заболевания свидетельствует о неадекватности предшествовавшего лечения или о необходимости хирургического лечения. Возникновение септического эндокардита более чем через 6 недель после прекращения лечения указывает на повторное инфицирование.
Глюкокортикоиды применяются в настоящее время для лечения ИЭ нечасто. Они показаны при резко выраженных имунных сдвигах: высоком уровне циркулирующих иммунных комплексов в крови, концентрации иммуноглобулинов М и А, васкулите, артрите, миокардите, а также в случае высокой аллергической чувствительности к антибиотикам. Назначают обычно небольшие дозы (15–20 мг преднизолона в сутки). Лечение кортикостероидами необходимо проводить обязательно в сочетании с антибиотиками и заканчивать его за 1 неделю до отмены антибиотиков.
У больных с клиническими признаками миокардита на фоне антибактериальной терапии могут применяться нестероидные противовоспалительные средства – индометацин (75—100 мг/сут). Эффективность их в общем ниже, чем кортикостероидов, но применение их при ИЭ менее опасно в отношении развития нагноительных осложнений, поэтому у некоторых больных применение неспецифических противовоспалительных средств предпочтительнее.
Из препаратов иммунотерапии применяют антистафилококковую плазму в сочетании с антибактериальной терапией (5 вливаний на курс), что может обеспечить при стафилококковом ИЭ наступление стойкой ремиссии, которую иногда не удается получить при применении одних антибиотиков.
В случае необходимости назначают симптоматическое лечение:
1) при сердечной недостаточности – сердечные гликозиды и мочегонные средства;
2) при тромбоэмболии – фибринолитики и антикоагулянты, хирургическое удаление эмбола;
3) при анемии – препараты железа, при кахексии – анаболические стероиды;
4) при повышении артериального давления (АД) – гипотензивные препараты и т. д.
В последние годы применяется хирургическое лечение ИЭ.
Показания к хирургическому лечению ИЭ:
1) рефрактерная сердечная недостаточность в сочетании с ИЭ, устойчивым к антибиотикотерапии;
2) инфицирование протезов клапанов;
3) значительные вегетации на клапанах;
4) полная резистентность к терапии;
5) абсцессы миокарда.
Операция заключается в замене пораженного клапана протезом (при непрерывной антибиотикотерапии). Летальность при неотложной замене аортального клапана довольно высока (около 30 %), тогда как при плановой операции она значительно ниже (9 %).
Ближайшие исходы:
